Εὐσεβάστως παρακαλῶ ὅπως ὑπό τήν ἀπόλυτον προσωπικήν μου εὐθύνην περί ἐλευθερογαμίας χορηγήσετε πιστοποιητικόν πρός σύναψιν γάμου, ὑπό τά κάτωθι στοιχεῖα:

Ὄνομα

Ἑπώνυμον

Ὄνομα πατρός

Ὄνομα μητρός

Γένος

Ἡλικία

Ἐπάγγελμα

Τόπος γεννήσεως

Τόπος διαμονῆς σήμερον

Ὁδός ἀριθ.

προκειμένου να ἔλθη εἰς γάμον

μετά τ….

τοῦ μέθ’ ….. οὐδεμίαν συγγενικήν σχέσην ἔχει.

Θρήσκευμα

Ὁ γάμος τοῦ εἰρημένου προσώπου

τελεσθήσεται ἐν

κατά τήν ἐνώπιον ἡμῶν δήλωσίν του.